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ABC de l’assurance de base

Départ à l’étranger

Vous avez décidé de quitter la Suisse et de vous établir à l’étranger? Vous n’êtes donc plus soumis à la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et libéré de l’obligation de vous assurer en Suisse.

De ce fait, Sanagate est légalement tenue de mettre fin à votre police d’assurance à la date de votre départ à l’étranger. Vous n’avez pas de délai de résiliation à respecter, il vous suffit de nous transmettre l’attestation de départ de votre commune par e-mail à office.fr@sanagate.ch. 

 

A noter: si vous continuez à exercer une activité lucrative en Suisse, veuillez lire le thème consacré aux frontaliers. 

Modèles d’assurance alternatifs

Les modèles d’assurance alternatifs sont des variantes dans l’assurance de base obligatoire. Le libre choix du médecin est souvent restreint. En revanche, vous pouvez ménager votre budget en optant pour l’un de ces modèles et bénéficier chez Sanagate d’une réduction sur les primes pouvant aller jusqu’à 12%. Les modèles les plus courants sont le modèle HMO, le modèle du médecin de famille et le modèle de télémédecine. 

 

Sanagate propose deux modèles d’assurance alternatifs, le modèle du médecin de famille et le modèle de télémédecine SanaCall.  

Tranches d’âge – Montant des primes différent?

La loi (LAMal) fait la distinction entre trois tranches d’âge.

 

Répartition des tranches d'âges:
Enfants: les enfants jusqu'à 18 ans révolus. 

Jeunes enfants: les jeunes adultes de 19 à 25 ans

Adultes: toutes les personnes à partir de 26 ans

 

A noter: les primes varient en fonction de la tranche d’âge. De plus, les jeunes adultes bénéficient d’un rabais pouvant aller jusqu’à 20%.  

 

Primes à double lors du changement d’assurance?

La proposition d’assurance dûment remplie et envoyée, est valable provisoirement pour l’assurance de base, jusqu’à ce que la confirmation d’assurance soit parvenue à la caisse-maladie actuelle de l’assuré. Ainsi l’assurance est garantie sans interruption, ni frais supplémentaires. Le changement se fait au 01.01. de l’année suivante, respectivement au 01.07 de la même année.

 

Vous trouvez plus d’informations à propos de ce thème ici. 

Franchise

La franchise est un montant que vous devez payer vous-même chaque année, à titre de participation aux frais de traitements médicaux. Cette première participation aux coûts est la franchise. Une fois la franchise atteinte, votre assurance-maladie participe aux coûts des prestations, sous déduction de la quote-part, à votre charge. La franchise est annuelle.  

 

Franchise légale:

La franchise ordinaire ou légale, se monte à CHF 300 pour les adultes, CHF 0 pour les enfants

 

Franchise à option:

Vous pouvez choisir vous-même une franchise plus élevée et bénéficier ainsi d’une réduction de primes. La franchise à option maximale est de CHF 2'500.  

 

Modification de la franchise:

Vous pouvez modifier votre franchise annuelle au 1er janvier de l’année à venir. Si vous souhaitez augmenter votre franchise, communiquez-le à votre assureur jusqu’au 31 décembre. Si vous souhaitez réduire votre franchise, annoncez-le par écrit, votre communication doit parvenir à votre assureur au plus le tard le dernier jour ouvrable, en novembre. 

 

Des informations détaillées relatives à ce thème se trouvent sur notre blog franchise et participation aux coûts

Modèle HMO et modèle du médecin de famille

Il s’agit de deux variantes de modèles alternatifs dans l’assurance de base.   

 

HMO signifie Health Maintenance Organization, (organisation de maintien de la santé). Les assurés ayant optés pour ce modèle s’engagent, lors de problèmes de santé, à consulter le médecin de famille choisi, faisant partie du réseau HMO et qui exerce dans son propre cabinet, respectivement dans un cabinet de groupe. Ceci n’est pas valable en cas d’urgence.  Sanagate ne propose pas le modèle HMO dans l’assurance de base.    

 

Dans le modèle du médecin de famille, votre médecin de famille est votre premier interlocuteur en cas de maladie. A la différence du modèle HMO, le médecin choisi ne fait pas partie du réseau HMO, mais doit figurer sur la liste définie par l’assureur-maladie. Cependant, en cas d’urgence vous pouvez consulter directement un médecin urgentiste.

 

Dans les deux cas, le patient est adressé, si nécessaire, par le médecin de famille à un spécialiste ou un hôpital.  Il n’y a pas de restrictions de prestations dans l’assurance de base avec ces deux variantes. Seule restriction: le libre choix du médecin.

 

Frontaliers

Les frontaliers sont des personnes dont le lieu de domicile diffère du lieu de travail. Les personnes domiciliées en Suisse qui travaillent dans un pays de l’UE/AELE, sont soumises à l’obligation de s’assurer dans le pays où elles exercent une activité lucrative et doivent conclure une couverture d’assurance dans le pays dans lequel elles travaillent, conformément aux contrats bilatéraux. L’assurance maladie suisse ne peut pas être conservée dans ce cas. Ceci est également valable inversement. Si une personne habite en Allemagne mais travaille en Suisse, elle doit conclure une assurance obligatoire des soins en Suisse en raison du principe du lieu de travail et conformément aux contrats bilatéraux.

 

Veuillez observer que les frontaliers (livret pour étrangers G) ne peuvent pas conclure un contrat d’assurance maladie auprès de Sanagate car elle n’est pas dans l’obligation de pratiquer l’assurance-maladie sociale dans les états de l’UE, en Islande ou en Norvège. Ceci est réglé dans l’article 4 de l’Ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (OSAMal). Sanagate vous conseille de prendre contact avec un plus assureur plus important.

 

Vous trouvez de plus amples informations relatives à ce thème dans notre sanaBlog.

Assurance de base

L’assurance de base est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse.  



L'assurance de base prend en charge les coûts des traitements médicalement nécessaires et reconnus en cas de maladie, d'accident et de maternité. Sont aussi pris en charge, les examens ordonnés par le médecin, comme les analyses de laboratoire et les radiographies ainsi que les traitements par du personnel auxiliaire autorisé, tel que des infirmières et des physiothérapeutes. Les prestations sont fixées par la loi et sont donc les mêmes pour tous les assureurs-maladie.

 

Quiconque est assuré contre les accidents peut exclure la couverture accidents.  

Réduction individuelle des primes

Les personnes de condition économique modeste ont droit, à certaines conditions, à une contribution financière de l’Etat pour les primes de l’assurance de base. Les conditions ainsi que le montant de la réduction individuelle des primes varient d’un canton à l’autre.  

 

Vous trouvez des informations plus détaillées relatives à ce thème ici.

 

 

Liste cantonale des hôpitaux

L’assurance obligatoire des soins remboursent la totalité des coûts - sous déduction de la participation aux coûts - d’un séjour stationnaire dans la division commune d’un hôpital figurant sur la liste cantonale des hôpitaux, du canton de domicile de la personne assurée, et qui respecte le mandat de prestations. La liste des hôpitaux peut contenir des hôpitaux cantonaux et extra-cantonaux. Si l’hôpital n’est répertorié que sur la liste hospitalière d’un autre canton, les coûts sont uniquement remboursés, s’il s’agit d’une urgence, ou si l’hospitalisation est médicalement indiquée. Dans le dernier cas, il faut l’approbation du médecin cantonal.   

Participation aux coûts dans l’assurance de base

Une partie des coûts de prestations de l’assurance de base est à la charge de la personne assurée. La participation aux coûts se compose de la manière suivante:  

 

Franchise

La franchise définit la part des coûts des prestations que vous assumez intégralement, annuellement, avant que l’assureur-maladie prenne en charge les coûts. La franchise ordinaire est de CHF 300 pour les adultes à partir de 19 ans. Afin de réduire le montant de la prime mensuelle, la franchise peut être facultativement fixée jusqu’à CHF 2500. 

 

Quote-part

En tant qu’assuré(e), vous payez un montant fixe par année civile, pour les traitements ambulatoires et stationnaires (la franchise) et une quote-part (10%, au maximum CHF 700 par année civile pour les adultes dès 18 ans révolus et CHF 350 pour les enfants). La quote-part ne s’applique que lorsque la franchise a été atteinte. Quiconque se fait prescrire un médicament original au lieu d'un générique équivalent par le médecin, doit payer 20% de quote-part.

 

Il faut savoir qu’aucune participation aux coûts n’est requise en cas de grossesse (examens de contrôle, frais d’accouchement, conseils en allaitement). Vous ne payerez donc ni franchise, ni quote-part, ni participation aux frais hospitaliers. De plus, les prestations médicales générales pour cause de maladie fournies à partir de la 13ème semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement sont également exemptées de la participation aux coûts. 

 

Contributions aux frais de séjour hospitalier

En cas d'hospitalisation les assurés versent en plus une contribution aux frais de séjour de 15 francs par jour; les enfants (0-18 ans) ainsi que les jeunes adultes (19-25 ans) en formation en sont exemptés, les femmes également, pour les prestations de maternité. 

 

 

LAMal

LAMal est l’abréviation de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie. La présente loi régit l’assurance-maladie sociale et comprend l’assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal.

AOS

AOS est l’abréviation de l’Assurance obligatoire des soins  aussi intitulée assurance de base.

Quote-part dans l'assurance de base

Lorsque la franchise est atteinte, vous ne payez plus que 10% sur les frais médicaux. Le montant maximal annuel de la quote-part est de CHF 700 pour les adultes et de CHF 350 pour les enfants jusqu'à 18 ans révolus. Si votre médecin vous prescrit un médicament original en lieu et place d'un générique, vous devez participez avec 20% de quote-part.  

Telmed

Telmed est une variante de l’assurance obligatoire des soins. La personne assurée s’engage à contacter, au préalable le centre de télémédecine indépendant Medgate avant chaque consultation médicale. L’équipe médicale de Medgate vous conseille et définit avec vous le traitement approprié. Sanagate propose le modèle Telmed SanaCall.  

 

Vous trouvez des informations détaillées à propos de SanaCall ici.

Séparation assurance de base et assurances complémentaires

L'assurance de base et les assurances complémentaires peuvent être conclues auprès d'assureurs-maladie différents. Vous pouvez procéder comme suit si cela est votre cas:  
 

1. Faites une copie pour vos dossiers avant d'envoyer la facture.

2. Envoyez votre facture à l'assureur auprès duquel vous avez conclu l'assurance de base en lui indiquant que vous avez conclu des assurances complémentaires auprès d'un autre assureur. Votre assureur contrôle la facture et vous envoie le décompte.

3. Vous pouvez envoyer le décompte avec la copie de la facture médicale à l'assureur auprès duquel vous avez conclu les assurances complémentaires.

Carte d’assurance

La carte d’assurance est envoyée automatiquement à toutes les personnes ayant conclu une assurance de base chez nous. La carte peut être utilisée en Suisse, comme à l’étranger. 

 

La carte, en format de carte de crédit, contient toutes les informations importantes relatives à la couverture d’assurance, et simplifie votre communication avec les hôpitaux, médecins et pharmacies. 

 

Vous trouvez des informations détaillées relatives à ce thème ici.