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ABC des assurances complémentaires

Conditions générales dְ’assurance (CGA)

Les conditions générales d’assurance (CGA) constituent un élément essentiel du contrat d’assurance.  Elles renseignent, entre autres, avec les conditions complémentaires (CC), sur l’étendue des prestations d’un produit d’assurance. Nous vous recommandons donc de lire très attentivement ces deux documents avant la conclusion d’un contrat.   

Double assurance - assurances complémentaires

Le contrat pour une assurance complémentaire est contraignant. Après avoir envoyé la proposition d’assurance signée, le proposant est lié pendant 14 jours. S’il reçoit une réponse négative ou si des réserves sont émises, il est libéré de son engagement et peut envoyer une nouvelle proposition d’assurance à un autre assureur-maladie. Si l’acception d’admission de l’assureur lui parvient dans les 14 jours, le contrat est valable.  

 

Le proposant est lié quatre semaines au contrat si l’assurance exige un examen médical. Il ne dispose d’aucun droit de rétraction comme c’est le cas pour les ventes à domicile, hormis si les conditions d’assurance le prévoient.  

 

Pour les assurance complémentaires il peut y avoir double assurance: si une proposition est acceptée mais que le proposant n’a pas résilié dans les délais auprès de son assureur précédent, il doit payer les deux primes. Le nouvel assureur-maladie est éventuellement disposé à reporter l’assurance ou à annuler l’assurance contractée. Le proposant ne dispose toutefois pas d’un droit de rétractation.  

 

Déclaration de santé / Questionnaire de santé

Lors d’une demande pour une assurance complémentaire, les assurances ont le droit de vous poser des questions relatives à votre état de santé. Selon les réponses mentionnées sur le questionnaire de santé (aussi nommée déclaration de santé), si un risque élevé de maladie existe, les assureurs ont le droit d’émettre des exclusions de prestations pour une durée limitée ou illimitée. Les assureurs peuvent également refuser la proposition d’assurance sans motiver leur refus. L’assureur a également le droit de prononcer ultérieurement des exclusions de prestations ou de résilier le contrat d’assurance, s’il s’avère que le proposant a tu certaines informations ou a mentionné des indications non conformes à la vérité. Sanagate ne propose pas d'exclusions de prestations. 

Délai de carence

Le délai de carence désigne une période à compter du début d’assurance, au cours de laquelle certaines prestations ne sont pas allouées. Par exemple: délais de carence en raison d’une maternité ou dans les assurances pour soins dentaires. A échéance du délai de carence, le remboursement des prestations peut être demandé. Les informations relatives aux délais de carence des produits d’assurance figurent dans les conditions générales d’assurance.

Participation aux coûts dans l’assurance complémentaire

Les personnes assurées participent aux coûts engendrés par les factures de médicaments, hôpitaux ou médecins. Ils doivent donc prendre en charge une partie des coûts. Le montant dépend de la variante de la participation aux coûts choisie, respectivement de la quote-part définie.  

 

On a le choix entre plusieurs variantes de participation aux coûts lors de la conclusion d’une assurance complémentaire. Le montant de la quote-part détermine le montant de la prime mensuelle. Le choix d’une quote-part élevée conduit à une prime mensuelle moins élevée.   

Résiliation des assurances complémentaires

Il faut tenir compte des points suivants lors de la résiliation des assurances complémentaires.  

 

Résiliation en cas d’adaptation de la prime: 

Ce sont les dispositions des conditions d’assurance qui s’appliquent. En principe, la résiliation est possible en respectant un délai de résiliation d’un mois à la suite de l’annonce de l’adaptation des primes. 

 

Résiliation si la prime reste identique:  

Ce sont les dispositions des conditions d’assurance qui s’appliquent. Si la prime reste identique, le délai de résiliation est de trois mois pour la fin d’une année civile. Il faut tenir compte de la durée minimale du contrat d’assurance indiquée sur votre police. 

Documents utiles relatifs à l’assurance complémentaire

Les documents suivants doivent être impérativement conservés. 

  • Police d’assurance
  • Conditions générales d’assurance (CGA) et conditions complémentaires (CC) 
  • Information à la clientèle selon la LCA
  • Lors de conclusions de contrats par un intermédiaire: devoir d'informer de l'intermédiaire
Séparation de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire

L’assurance de base et les assurances complémentaires peuvent être conclues auprès d’assureurs-maladie différents. Dans ce cas, procédez comme suit lors de l’envoi de vos factures: 

  1. Faites une copie pour vos dossiers avant l’envoi de la facture. 
  2. Envoyez votre facture à l’assureur auprès duquel vous avez conclu l’assurance de base. Indiquez sur la facture que vous avez conclu des assurances complémentaires auprès d’une autre assurance. L’assureur contrôle la facture et vous envoie un décompte. 
  3. Vous pouvez envoyer le décompte avec la copie de la facture médicale à l’assureur auprès duquel vous avez conclu votre/vos assurance/s complémentaire/s.  
LCA : Loi fédérale sur le contrat d’assurance

La Loi fédérale sur le contrat d’assurance de 1908 constitue la base juridique du contrat d’assurance de droit privé. Les assurances d’indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA et les assurances complémentaires sont régies par le contrat d’assurance (LCA). 

 

Les assureurs-maladie peuvent refuser l’admission d’un proposant en ce qui concerne les assurances selon la LCA (liberté de contracter), fixer des primes en fonction de l’âge, du sexe et de l’état de santé, ainsi que d’autres critères et proposer des contrats collectifs avec des rabais sur les primes. 

Assurance complémentaire

Les assurances complémentaires sont facultatives. Les assurances complémentaires assurent des prestations qui vont au-delà des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Elles sont donc considérées comme un complément à l’assurance de base obligatoire. Contrairement au catalogue des prestations de l’assurance obligatoire des soins, les prestations des assurances complémentaires peuvent varier d’un assureur à l’autre.   

 

Avec les assurances complémentaires, vous pouvez assurer, entre autres, les risques suivants:

  • thérapies alternatives ambulatoires dispensés par des thérapeutes qui ne sont pas des médecins
  • division hospitalière commune dans toute la Suisse
  • division hospitalière demi-privée ou privée
  • Traitements dentaires
  • Assurance d'indemnités journalières

 

Avec une assurance complémentaire vous pouvez éventuellement bénéficier d'un rabais sur les primes (par ex. rabais familial, escompte).