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Prise en charge des coûts: arbitraire?

Chaque Suisse paie chaque mois ses primes d’assurance-maladie. Si des factures de médecin se présentent on s’attend à ce que l’assurance les paie aussi. Mais tout n’est pas toujours pris en charge. Pourquoi? Les assureurs agissent-ils de façon arbitraire?

Prise en charge des coûts: arbitraire?
La loi fédérale dit ce qui est payé. ISTOCKPHOTO

«Chaque fois que je vous envoie une facture de médecin, je dois à la fin la payer moi-même. A vrai dire pouvez-vous m’expliquer pourquoi je paie des primes si je ne reçois pourtant rien en retour?» Les clients déçus s’informent régulièrement des raisons du manque de prise en charge des coûts par l’assurance.

La loi fédérale dit ce qui est payé

«Les personnes assurées s’attendent bien sûr à une prise en charge totale des coûts par leur assurance», Antonia Lepore, responsable Marketing & Service en a conscience. En cas de refus, à chaque fois la déception et l’incompréhension sont grandes. «Nous comprenons la colère des clients, pourtant les caisses d’assurance-maladie doivent se tenir aux directives légales.»

 

«La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) nous précise exactement quels coûts nous pouvons prendre en charge ou non», dit Antonia Lepore. La LAMal est obligatoire pour tous les assureurs. C’est la raison pour laquelle vous, comme personne assurée, avait toujours les mêmes prestations couvertes par l’assurance de base. Peu importe auprès de quelle assurance vous avez conclu l’assurance de base, chaque caisse maladie prendra en charge les mêmes prestations selon la loi.

 

Primes personnelles pour personnes en bonne santé

La loi fédérale sur l’assurance-maladie prévoit que chaque personne assurée participe elle-même aux frais de santé. Sous la forme d’une franchise, d’une quote-part et d’une éventuelle participation hospitalière journalière. Vous trouvez de quoi se composent ces participations aux coûts dans le résumé «Calcul de la participation aux coûts».

 

«Je n’étais encore jamais malade et vous ne deviez encore jamais payer quelque chose pour moi. Pour cela vous pourriez sûrement me proposer des primes plus basses?» Pourtant nous ne pouvons pas répondre à cette attente de nos clients. Le système de santé suisse est fondé sur le principe de solidarité. Cela signifie que nous supportons tous ensemble les coûts de santé de notre collectivité – les malades et les bien portants.

 

Les personnes assurées paient leurs primes pour ainsi dire dans le pot commun de l’assurance de base. Les coûts éventuels de la personne malade sont pris en charge par le pot commun de l’assurance de base. Plus l’argent sort de ce pot commun pour payer les prestations, plus d’argent doit aussi être versé dans ce pot. Les primes de l’assurance-maladie sont une représentation des paiements payés aux prestataires de soins (hôpitaux, médecins, pharmacies, thérapeutes, etc.) pour les traitements des personnes assurées.

 

Celui qui perçoit davantage, doit-il aussi payer plus ou bien l’inverse ?

Avec cette façon de penser l’idée du principe de solidarité serait à son terme. De plus la loi à cet égard entre à nouveau en jeu. Les caisses d’assurance-maladie ne peuvent pas fixer les primes de façon arbitraire.

 

Chaque assurance doit faire en été une proposition de primes auprès de l’office fédéral de la santé publique (OFSP). L’OFSP décide à la fin si un assureur doit augmenter les primes ou s’il peut accorder des rabais.

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