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CNA – cosa sono i “costi non assicurati“?

Non tutte le spese mediche dovute a malattia sono coperti dall’assicurazione malattie. Determinati costi sono a carico dell’assicurato e delle volte conviene chiedere delucidazioni.

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La vostra assicurazione non può rifiutare la copertura dei costi senza motivo – la copertura dei costi è regolata fin nei dettagli dalla Legge federale sull’assicurazione malattie. ISTOCKPHOTO

Chi paga con regolarità il proprio premio assicurativo desidererebbe vedersi rimborsare completamente i costi dalla propria assicurazione in caso di malattia. Tuttavia qui e là sul conteggio prestazioni appare la dicitura “costi non assicurati”, che identifica le spese a carico dell’assicurato. Le ragioni possono essere, tra le altre*, le seguenti:

 

  • I costi non sono coperti dall’assicurazione di base 
    La Legge federale sull’assicurazione malattie stabilisce nei dettagli, e in maniera vincolante per tutte le compagnie assicurative, quali costi possono essere rimborsati tramite l’assicurazione di base e quali no. Quando un trattamento/medicinale non costituisce un cosiddetto “obbligo alle prestazioni”, non è possibile erogare un rimborso tramite l’assicurazione di base.
     

In questo caso se disponete di un’assicurazione complementare presso un’altra compagnia assicurativa, potete informarvi presso di questi in merito alla copertura dei costi in questione.
 

  • I costi non sono coperti neanche dalla vostra assicurazione complementare.
    Nel caso delle assicurazioni complementari, le compagnie assicurative possono stabilire autonomamente il proprio catalogo delle prestazioni ad integrazione dell’assicurazione di base. Per questa ragione le prestazioni possono variare da compagnia a compagnia.
  • Il massimale previsto per l’obbligo alle prestazioni è stato raggiunto
    Nel caso di determinati trattamenti/medicinali è previsto un limite alla copertura dei costi. Per esempio per legge nel caso di una gravidanza normale sono coperte due ecografie. Se vi sottoponete a una terza ecografia senza che questa sia necessaria per motivi medici, i limiti previsti per la copertura dei costi vengono superati e di conseguenza la terza ecografia andrà a carico vostro (o di un’eventuale assicurazione complementare).
  • Ricetta o prescrizione mancante
    Una fisioterapia può per esempio essere coperta dall’assicurazione di base solo se è stata prescritta da un medico. Se al momento della verifica ai fini del rimborso all’assicurazione non risulta la prescrizione, i costi non possono essere coperti e la ragione viene indicata con il relativo testo NCA sul conteggio delle prestazioni.


È altrettanto importante che, una volta acquistato un farmaco, inviate all’assicurazione malattie anche la relativa ricetta, idealmente insieme alla ricevuta.

 

  • Infrazione del regolamento nel caso di un modello assicurativo alternativo
    Molte compagnie assicurative offrono dei modelli alternativi per l’assicurazione di base, come ad esempio il modello del medico di famiglia o quello di telemedicina. In questi modelli l’assicurato approfitta di premi più convenienti, in cambio dell’impegno a rispettare le condizioni del regolamento. Se il regolamento non viene rispettato, per es. se non si chiama in tempo il centro di telemedicina, l’assicurazione può rifiutare la copertura dei costi. Oppure può darsi che stipulando il modello alternativo vi impegniate, ove possibile, a procurarvi dei generici invece dei preparati originali.


*gli esempi qui riportati rappresentano solo i casi più comuni per i CNA.

 

Nel caso dei CNA conviene alle volte chiedere chiarimenti al proprio medico

Può infatti accadere che siano stati utilizzati un codice e/o una tariffa sbagliati al momento della fatturazione, oppure ancora che sia stato per errore indicato qualcosa come “senza obbligo di prestazioni”, determinando così l’individuazione di questi costi come “non assicurati” dall’assicurazione.

 

Il collaboratore Sanagate Lino conosce bene questo tipo di fraintendimenti: “una cliente si è informata in merito al rifiuto di una fattura per una vaccinazione. A seguito di colloquio telefonico, abbiamo scoperto che il medico aveva fatturato una vaccinazione combinata contro l’epatite A+B, che può essere coperta dall’assicurazione di base solo a determinate condizioni (non soddisfatte dalla cliente). La cliente però si era fatta vaccinare contro l’FMSE, poiché abitava in una zona a rischio per le zecche.” La cliente ha poi notificato l’errore al proprio medico, che ha inviato una fattura corretta a Sanagate.

 

La partecipazione ai costi e i CNA non sono la stessa cosa 

Bisogna distinguere tra i costi non assicurati e la partecipazione ai costi, come franchigia, quota-parte e contributo ospedaliero. Tramite la partecipazione ai costi, anch’essa stabilita dalla legge, l’assicurato si fa carico in prima persona di una parte dei costi relativi a prestazioni obbligatorie coperte dall’assicurazione di base. Questo tipo di contributo non vale come CNA, né può essere rimborsato da un’assicurazione complementare.

 

In caso di domande in merito a una specifica copertura dei costi o un conteggio delle prestazioni, potete contattarci direttamente scrivendo a prestazioni@sanagate.ch.

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